Dichiarativa

MODULO DI ISCRIZIONE ALL’EVENTO SPORTIVO
“PEDALATA CICLOTURISTICA NON COMPETITIVA” E CONTESTUALE LIBERATORIA PER IL PARTECIPANTE ESCURSIONISTA

Il/la sottoscritto/a
Nome:   Cognome:

nato a il

residente in   prov.

via n.

CAP

E-mail cell.  
Documento di Identità:

Tipo    Numero

Luogo e data di rilascio

con la compilazione del presente modulo chiede:

  l'iscrizione all’evento sportivo con accompagnatore denominato Pedalata Cicloturistica non competitiva, che si svolgerà in data 12/05/2024 presso il Capoliveri Bike Park sul Monte Calamita a Capoliveri - Isola d’Elba (LI);

Desidero partecipare all’escursione alla miniera del Ginevro, il numero totale delle persone che desiderano partecipare è .

Desidero partecipare alla cena "Amici Lions" a Capoliveri la sera del 11 Maggio 2024, il totale delle persone che parteciperanno è . 

Ad ogni partecipante della pedalata verrà regalata una t-shirt, indicare la propria taglia: S  - M   - L  - XL - XXL

 

In caso di minore, indicare di seguito i dati di chi ne esercitala la potestà genitoriale:

Cognome Nome

data e luogo di nascita   

Comune di residenza

Prov

Luogo e data, Capoliveri - 21-11-2024 
Firma

(in caso di minore, firma dell'esercente la potestà genitoriale)

DICHIARAZIONE DI ESONERO DI RESPONSABILITA’ DEGLI ORGANIZZATORI

1. Il sottoscritto e/o l’esercente la potestà genitoriale in caso di minore, dichiara sotto la propria responsabilità, che è in possesso del certificato medico attitudinale attestante l’idoneità alla pratica d’attività sportiva non agonistica, ovvero che è in buono stato di salute, e di esonerare l’organizzazione (Lions Club Isola d’ Elba) da ogni responsabilità sia civile che penale relativa;
2. Il sottoscritto e l’esercente la potestà genitoriale in caso di minore, si impegna ad assumere, a pena di esclusione dall’evento, un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza sportiva in occasione della manifestazione e a non assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle norme del regolamento che possano mettere in pericolo la propria o l’altrui incolumità;
3. Il sottoscritto e/o L’esercente la potestà genitoriale in caso di minore, solleva l’organizzazione, (Lions Club Isola d’Elba), da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non materiali e/o spese (ivi incluse le spese legali), che dovessero derivare a seguito della partecipazione all’evento, anche in conseguenza del proprio comportamento;
4. Il sottoscritto e/o L’esercente la potestà genitoriale in caso di minore, infine, con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare dall’esercizio dell’attività sportiva in questione e solleva gli organizzatori tutto il suo staff, il suo Presidente, il suo Consiglio Direttivo, il titolare e/o gestore dell'impianto dove si svolge la manifestazione, da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni incorsi durante la partecipazione alla manifestazione sportiva e comunque in ogni altra attività alla stessa connessa, a malori che dovessero presentarsi durante l’intera durata dell’evento, o conseguenti all’utilizzo delle infrastrutture, nonché solleva gli organizzatori da ogni responsabilità legata a furti e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale manifestatesi nel corso dello svolgimento dell’evento sportivo non competitivo.
5. Al raduno possono partecipare tutti purché muniti di bicicletta e di casco obbligatorio e omologato;
6. Le strade percorse non sono tutte chiuse al traffico.

Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del c.c. l’esercente la patria potestà dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella dichiarazione di esonero di responsabilità degli organizzatori e di approvarne specificamente tutti i punti elencati.

Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il sottoscritto e/o L’esercente la patria potestà, autorizza il trattamento e la comunicazione alle associazioni organizzatrici dei propri dati personali, per le finalità connesse alla realizzazione dell’evento sportivo e per eventuali pubblicazioni. Il Partecipante esprime il consenso ai trattamenti specificati nell’informativa, autorizzando l’invio di materiale informativo relativo a successive manifestazioni o varie iniziative proposte dagli organizzatori e autorizza ad eventuali riprese fotografiche e cinematografiche per la realizzazione di video, bacheche, pubblicazione su carta stampata e web (compreso download).

Informativa ex art. 13 del D.Lgs n. 196/03
I dati personali degli iscritti all’evento sportivo sono trattati in conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. I dati personali sono raccolti al momento della iscrizione e sono forniti direttamente dagli interessati. Il mancato conferimento dei dati personali comporta l’impossibilità di accettare l’iscrizione stessa. I dati sono trattati in forma cartacea ed informatica dall’Organizzatore, per tutti gli adempimenti connessi all’organizzazione dell’evento al fine di fornire agli utenti informazioni sui partecipanti e sui risultati della manifestazione. Gli stessi dati possono essere comunicati a dipendenti, collaboratori, ditte e/o società impegnate nell’organizzazione dell’evento e a consulenti dell’Organizzatore per i suddetti fini. In relazione agli eventuali dati sensibili in esso contenuti, gli iscritti sono chiamati ad esprimere espressamente il loro consenso per il trattamento di detti dati sensibili. Non è prevista la comunicazione, diffusione, trasmissione dei dati sensibili.

Luogo e data, Capoliveri - 21-11-2024 

Firma
(in caso di minore firma dell'esercente la potestà genitoriale)

 

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