Declarative
*Champs obligatoires
Par la présente, je demande à participer aux ACTIVITÉS suivantes:
Cours
Immersion guidèe
*Nome: *Prènom:
*Date naissance:
*Addresse:
*Code Postal: *Nationalitè:
*Ville: *Pays:
*Profession:
*Didactique (PADI, SSI, etc.):
*Brevet (OWD, AOWD, etc.):
*Nombre total de plongées (approx.):
*Date de la dernière plongée (approx.):
*Date d'arrivée:
*Date de dèpart:
*Téléphone:
*E-mail:
*Séjour sur place à l'établissement d'accueil:
Par la présente, je demande également de louer l'équipement de plongée suivant :
Équipement complet Combinaison Shorty
Cagoule Palmes Chaussons
Masque Tubas GAV
Détendeur Computer Lampe
Vous souhaitez souscrire une assurance journalière DAN pour 7 €
Le soussigné déclare qu'il est en bon état de santé général et en particulier en état de pratiquer la plongée sous-marine, qu'il est conscient des risques liés à cette activité, qu'il plonge dans les limites de son permis et de son expérience et qu'il respecte les instructions et les directives du guide de plongée ou du moniteur qui l'accompagnera lors de la plongée.
Consentement au traitement des données personnelles conformément au règlement 196/03.
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